兒言自得：人皆有錯

【明報專訊】最近大埔的冲天火災，一把火奪去了百多人性命，毁掉了數以千計大好家園。看到災民流離失所的慘况，痛失親人家屬的悲慟，忍淚含悲等着生死未卜至親消息的徬徨無助，真是聞者傷心，聽者流淚。發生了這麼大災難，當然要追究原因。據當局透露，今次浩劫，不是天災，而是人禍！本來有防火作用的裝修物料不但沒能防火，有些更是易燃物品；有人更涉嫌處心積慮，魚目混珠地蓄意欺騙監管當局，以圖蒙混過關；其中還涉及貪污，連ICAC也出動了。若有人為了一己私利而罔顧整座屋苑居民安危，害了百多條性命，不知以後怎能安寢，怎能不終其一生受良心責備的煎熬？

昨晚有建築業朋友告訴我，宏福苑事件，令他食不甘味夜不安寢，除了事件的震撼，還有令他醒覺到他雖然建了一輩子房子，卻從來沒想到，若有疏忽，可能成為殺人兇手。其實，豈獨建築界，每一個與人有關的行業，若有錯失，不論有意或無意，都會影響人的身家性命，醫療專業，當然更不會例外。

1999年，美國國家醫學院（National Academy of Medicine，前稱醫學研究院 Institute of Medicine），出版了有關美國醫療事故的專書，名為To Err Is Human: Building a Safer Health System（人皆有錯：建造一個安全的醫療系統）。書中綜合不同研究報告，指出美國每年有44,000至98,000人死於可避免的醫療失誤。比較之下，同年死於阿茲海默症（Alzheimer’s disease）的少於50,000人，死於吸毒或濫用藥物的只有17,000人。書中提供這麼驚人的數字，主旨是警醒醫護從業員，注意病人安全，尤其是醫院要從制度系統入手，保障病人安全，以免醫院成為殺人陷阱。如果我們把書名上半截等同整句諺語「To err is human, to forgive divine」（犯錯是人之常情，寬恕是神之德行），為個人犯錯開脫，那是斷章取義，誤解書意。

病人安全，系統制度固然重要，醫護人員的安全意識也不可或缺。犯錯有些時候可能是無可避免，但不少是個別人員心存僥倖，眼見有些工序即使省卻了，發生事故的或然率也不算高，於是便存着「博一博」、「走捷徑」之心，想不到即使出事的機率只是千分之一，但「之一」偏偏今次發生了，便會給病人帶來傷害，甚至「搞出人命」。綜觀香港棚網處處，有幾許惹火為患？但一旦發生，便釀成慘不忍睹的巨災；那些使用易燃棚網的人士，不也是抱着「博一博」的僥倖心麼？

覆核用藥浪費時間？反可省時！

在有公開數據的世界各地（包括香港、美國），用藥錯誤（medication error）是醫院最常見的醫療失誤之一。以我個人觀察，有些是因為醫生太信賴自己「空手入白刃」的功夫，以為已將不同藥物的劑量藥性等記得滾瓜爛熟，處方可以很瀟灑地大筆一揮，毋須覆核，一不小心搞糊了便釀成失誤。我當了數十年醫生，習慣了查房時口袋帶着常用藥物小冊子，即使是處方好像撲熱息痛這麼常用藥物，也要查閱小冊子覆核。有同事曾問我這樣做會否浪費時間，我回答說着眼點是對病人安全優先緩急的看法，要是以病人安全為重，覆核可以減少用藥錯誤，給予病人額外安全保障。其次是用藥錯誤不但害苦了病人，出事後還有調查，向病人及家屬解釋，以及其他大量善後工作。事前小心一點，不但不會浪費時間，反而會省卻許多時間和人力物力呢！

零失誤，可能遙不可及，盡力減少失誤，卻是我們每一個人的責任！

文：霍泰輝（兒科專科醫生）

（中大榮休教授，專攻新生兒，論盡奇難雜症，月旦醫護界二三事）

（本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。）