伊院胃喉插肺 X光片檢查無示喉尾 院方認無規定制式 過往兩事故早籲加強相關培訓

【明報專訊】四肢癱瘓61歲男病人6月在伊利沙伯醫院骨科病房被插錯鼻胃喉至支氣管，一日多後情况轉差始察「插錯喉」，現仍危殆。醫院昨向病人及家屬致歉並公布調查結果，稱護士按指引為病人插喉及檢查，但當值實習醫生未察X光片顯示鼻胃喉誤插入肺，X光片亦未能顯示鼻胃喉末端。本港公院10年來最少發生3宗插錯鼻胃喉導致嚴重醫療事故，首兩宗都致命，均涉醫生看X光片不察插錯；首兩次一如今次，負責調查的專家均建議加強對醫生檢視X光片的培訓。

有老人科專科醫生稱，事件反映醫院對實習醫生的培訓及監督不足。有病人組織認為事件反映鼻胃喉X光檢查位置至今無規格，致X光片沒顯示喉管末端，斥漏洞一直存在。

事主續危殆 護士採樣檢查「假陽性」

廣華醫院行政總監、根源分析委員會主席鄧錦成昨稱，護士為病人置入鼻喉管後，會抽取液體判斷其酸鹼值，以判斷鼻胃喉是否置入胃部，調查發現涉事護士所抽取的樣本出現不常見的「假陽性」，相信是因為病人本身有肺炎，鼻胃喉被錯置於其胸膜腔，護士抽取了受感染而呈酸性的胸膜腔液。

調查指實習醫生缺經驗不察

調查亦發現，事發時由實習醫生檢查X光片結果，但該X光片未能展示喉管末端，實習醫生未有足夠經驗判斷鼻胃喉在不正常位置，未及早發現喉管錯置。鄧錦成說，鼻胃喉X光檢查與普通的肺部X光檢查有別，需稍往下照到腹部，才能看清喉管末端。九龍中醫院聯網總監、伊利沙伯醫院行政總監張復熾承認，現時無規定鼻胃喉X光檢查的制式。

倡高危者X光確定喉管位置始輸液

委員會建議，醫管局應針對測試或出現假陽性，檢討現行置放鼻胃喉的指引，考慮為四肢癱瘓、患胸部疾病、肺炎等的高危病人照X光確定喉管位置後，才輸營養液，並建議加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導、由主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告，以及訂定鼻胃喉位置X光檢查的規格，以確保X光片質素。

被問及X光片未展示喉管末端是否意味實習醫生操作失誤、需否問責，張復熾稱，醫管局以團隊模式服務，培訓及督導實習醫生是團隊責任，醫院責無旁貸，而該實習醫生已結束實習期，離開骨科病房。至於兩名涉事護士，張說已即時培訓及評估兩人，適合時才會返回臨牀崗位，亦會研究報告內容，根據現有人事程序跟進是否處分。他又說會落實委員會建議。

資料顯示，2014年及2019年將軍澳醫院及大埔那打素醫院曾發生同類事故，皆涉醫生「睇錯片」（見表）。

10年3同類事故 醫局：無補充

本報昨日向醫管局查詢，前兩宗事故已提及要增強醫生培訓檢視X光片，同類事故又再發生，是否反映對實習醫生的培訓及監管不足，如何確保不會再發生，以及會否考慮引入AI系統輔助檢查X光結果，醫管局回覆稱暫無更多補充。

專科醫：實習生監督不足 高層有責

老人科專科醫生佘達明說，事件反映醫院對實習醫生培訓及監督不足，實習醫生應由上級醫生監督，亦意味醫院有行政問題，管理層應負責。他又質疑護士為何不等X光檢查有結果才輸營養液。香港病人政策連線主席林志釉指事件反映現時做法「有很多漏洞」，包括鼻胃喉X光檢查無特別制式，今次事件更多是程序問題，非實習醫生經驗不足。