伊院為癱瘓病人插錯鼻胃喉至支氣管　料涉酸鹼測試假陽性稱罕見 (15:22)

伊利沙伯醫院骨科病房61歲男病人被插錯鼻胃喉至支氣管，現時仍然留醫深切治療部，情况危殆。醫管局今（23日）公布根源分析委員會報告，稱為病人插鼻胃喉的兩名護士跟足相關指引及程序，包括安排酸鹼測試及聽診，惟酸鹼測試結果疑出現假陽性，故護士未能發現插錯喉，認為情况罕見；而X光片檢查未能顯示鼻胃喉的末端，負責的實習醫生因經驗不足未能判斷。委員會建議檢視放置鼻胃喉指引，加強對高危病人的X光檢查，伊院行政總監張復熾說，會盡快落實有關建議。

事發於今年6月16日，護士當日早上為一名四肢癱瘓的病人更換鼻胃喉，當時有按程序安排酸鹼測試及聽診，並安排照X光；同日晚上另一名護士認為要重置喉管，同樣有按指引測試及聽診，確認抽取的樣本帶酸性，之後為病人輸送營養液。

本身是廣華醫院行政總監、根源分析委員會主席鄧錦成指出，由於胃酸為酸性、人體內其他液體大部分為鹼性，當護士為病人置入鼻喉管後，會透過抽取液體判斷其酸鹼值，以分析鼻胃喉是否正確地置入胃部，屬國際常見的做法。調查發現，護士為病人抽取的樣本出現不常見的假陽性情况，稱鼻胃喉被錯置於病人胸膜腔，而該處出現受感染、帶酸性的胸膜腔液，故護士抽取的樣本測試結果符合指標。至於為何X光片亦未能發現鼻胃喉位置錯誤，鄧錦成指，委員會發現當日的X光片未能展示喉管末端，實習醫生未有足夠經驗判斷鼻胃喉放置於不正常位置。

被問到為何院方兩日後才發現鼻胃喉放置錯誤，鄧錦成表示，胸膜腔位置十分大，以肺積水為例，要在胸膜腔累積約一至兩公升積液，病人才會出現病徵；所以今次事件中，胸膜腔內累積一定數量的營養液後，才出現病徴，故院方在兩日後才發現事件。

委員會建議檢視目前鼻胃喉放置指引，高危病人放置鼻胃喉後應先進行X光檢查再輸送營養液，同時應加強對實習醫生的監督及培訓，由主診醫生覆檢X光結果。對於X光片未能拍攝到鼻胃喉末端，鄧錦成稱現時醫管局系統未有要求醫生註明X光片用途，建議更新指引。

伊院致歉稱責無旁貸　會按人事程序跟進懲處問題

伊院行政總監張復熾對病人及家屬致歉，稱會盡快跟進落實委員會建議，又說會確保涉事的醫護人員進行培訓及評估、確認他們適合後才容許重返崗位。被問到事件是否要由實習醫生負責，張復熾強調，醫管局以團隊形式提供服務，而實習醫生是團隊的一部分，由醫管局提供督導及培訓，雖然事件中實習醫生經驗不足、表現不理想，但院方責無旁貸，稱「責任最終都喺醫院度」。他又透露，該實習醫生已完成實習期、不在骨科部門工作；至於懲處方面，院友會細心研究報告內容，按現有人事程序作適當跟進。