林哲玄：「責任總在前線」的醫管局傳統

【明報文章】醫院管理局7月26日出版的第74期《風險通報》（《通報》）季刊，刊載了急診及兒科專家小組檢討公立醫院兒科病人臨牀程序後提出的幾項建議。4點建議主要內容包括：（1）加強與病人及家屬溝通；（2）固定肢體以進行醫療程序時，注意氣道暢通、呼吸正常；（3）善用鎮靜，緊密監察；及（4）加強員工訓練。

醫管局4個臨牀建議 令人失望

令人失望的是，責任還是下沉到前線。

「建議一：加強與病人及家屬溝通。《通報》提醒醫護人員為小朋友進行醫療程序前，須向家長及小朋友作簡明清晰的解釋、徵求同意，並表明必要時將固定肢體，讓醫療程序得以安全完成。」

施行醫療程序之前的知情同意，每一個醫生、護士都懂，都按醫管局指引執行。同一個手術，不同病人在不同的手上，風險可不一樣。但解釋程序與操作的同事是兩個人，責任如何連貫、病人對風險如何掌握，我想知，市民也想知。

有否鼓勵前線人員隨時求助？

「建議二：肢體固定。《通報》建議，小朋友在醫療程序中使用肢體固定時，負責的同事必須確保氣道暢通，並避免約束胸腔起伏。有時，循循善導、嘉獎鼓勵、分散注意、施行止痛藥或鎮靜，可避免肢體固定的需要。」

「肢體固定」，說清楚就是把清醒的小朋友按着或綑綁至動彈不得。有得幾歲的孩子懂性的、會恐懼的而非按不可嗎？由另一人抱着背對醫生或護士，行嗎？10來分鐘的全身麻醉或鎮靜程序，有考慮過嗎？前線護士有權提出麻醉嗎？

歸根究柢，部門有否鼓勵前線同事隨時求助並提出治療建議？如有，機制是否落到實處？如果沒有機制，或機制失效，管理層責任何在？

「建議三：施行鎮靜時緊密監察。《通報》提醒醫護人員必須對鎮靜風險維持高度警惕，注意鎮靜可能壓抑呼吸和心跳血壓，慎防皮膚損傷及防範心理傷害等。同事也應謹記施行鎮靜時緊密監察的重要。」

《通報》建議提出鎮靜時須密切監察，我想不出哪一名醫生或護士不懂，不懂的恐怕都沒有畢業吧。提醒是好，問題在於責任——鎮靜也好，固定也好，負責的同事是否清楚知道他的責任不止在傷口，而在整個小朋友？如果他不清楚，訓練是否出了問題？監督又是否足夠？

我知道人手不夠；確保前線人手足夠，就是確保工作安全，也是確保病人治療安全。難道這不是管理層的責任嗎？我明白臨牀部門已經很努力調動人手，總部除了拚命地聘人和留人（不太有效）之外，為各醫院和臨牀部門調兵遣將難道沒有責任嗎？打仗不夠兵，要3個士兵對抗一個連，輸掉了總不能怪罪於3個戰死沙場的士兵吧？

提供訓練輔助 管理層責無旁貸

「建議四：加強訓練。《通報》建議加強員工訓練；訓練員模擬訓練及網絡學習等，有助提升兒科病人醫療程序的安全。」

加強訓練重要，實戰時的監督輔助也重要，更是完成訓練循環不可或缺的一個環節。認真接受訓練是前線的責任，而提供訓練、監督和輔助，則管理層責無旁貸。

我們不能夠再接受「責任總在前線」、管理層只負責修改指引和責成前線服從指引的檢討。我希望《通報》刊載的4點建議，並非檢討委員會報告的全部。

作者是立法會議員（醫療衛生界）

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[林哲玄]