趙文宗：面對死亡 法律應讓我們盡量自決

【明報文章】關於預設醫療指示的法律框架（即《維持生命治療的預作決定條例草案》），早於2023年11月刊憲。什麼是「預設醫療指示」？按立法會參考資料摘要（HHB CR 2/581/23），「預設醫療指示」是指令在特定情况下「中止末期病人的維持生命治療或不給予該治療」（段14）。

注意：草案並沒有為「末期疾病」定義。但該資料摘要附表1的第六部列明「末期疾病」只適用於3類病况：不可逆轉昏迷、植物人狀態，及晚期不可逆轉的壽命限制疾病（例如喪失主要腦功能及機能）。草案建議：（1）年滿18歲、有精神能力的人，（2）在兩名見證人（其中一人須為註冊醫生，兩者與訂立人士並無利益關係或衝突）的見證下，便可簽署「預設醫療指示」；（3）作為見證人的醫生，須證明簽署人有精神能力（段9、10）。

「同意」只是掩眼法

政府不停強調「預設醫療指示」並非「安樂死」：與前者不同，安樂死是拒絕基本護理或紓緩治療，或要求施藥終止生命（段14）——即便兩者都需病患的「同意」。既然需要同意才可立「預設醫療指示」，法律已視生命及身體為人類的附屬資產。那，為什麼人類的自我決定仍受限？意即，我有權指令醫護人員不救我，讓我慢慢逝去，卻不可指示他們讓我快速往生？

在法律機器中，「同意」有時重要，有時又不重要。在性暴力中，受害者的同意被完全忽視，加害者遭重罰；安樂死爭論裏，病患的同意又可合法地不受尊重。

究竟身體，誰說的算？台灣佛學大師釋昭慧在The Buddhist and the Ethicist（與Peter Singer合著）一書提出質疑：以眾生平等的角度出發，為什麼可以接納讓重病動物安樂死，人不可以？這種雙重標準可否接受（頁180）？Singer有力地提醒我們當中吊𧦠之處：寵物不能與我們順暢溝通，法律唯有尊重飼主的決定；法律可以明白病患，卻反而忽視其安樂死的意願（頁182）。他又援引一項2022年公布的統計結果：美國俄勒岡州通過《尊嚴死亡法例》（Death with Dignity Act）之後，安樂死合法，政府於是統計病患選擇安樂死的原因，其中93%是失去自主，27%是不足夠的減痛措施（頁188）。

換言之，問題不止是醫療技術先進與否，或是否可低價提供服務；能延續生命但病患者覺得生活質素差，問題仍在。吊詭背後隱藏的重點是：蔑視病患者對安樂死的同意，就是蔑視他的自主，反令他更想安樂死。這根本就是惡性循環，永恒重複。

死亡不一定是終結

我推論，以上對「同意」的矛盾處理，其中一個背後原因是宗教道德觀。以佛教為例，正如釋昭慧所言，殺生當然不對，但重點是動機（intention）。他甚至說，若殺生（如主動協助安樂死）可帶來正面效果，他願意承擔帶來的惡業（頁177）。

釋昭慧續說，如果人在由生入死時是充滿溫暖及感到愉快，並肯定自己會進入安詳狀態的話，他便較易達到更光明的境地（頁193）。也就是說，如果安樂死可協助病患者進入該境界，那便無問題。最後，釋昭慧肯定地指出：既然即便提供最佳照顧及支持，也不一定保證可以減少病患痛楚，安樂死有何不可（頁181）。

（有趣的是，釋昭慧又堅決反對由胚胎抽取幹細胞的做法。雖然他清楚這個做法可以拯救生命，卻認為這是剝奪了胚胎成長受啟蒙的機會(頁116)。這論調似乎又與「首重動機」的說法違背——當然，胚胎無法證明自己清楚死後能否達到光明境界。The Buddhist and the Ethicist亦有論及基督教信仰如何看死亡，此處不贅。）

必須說明：佛教並不視死亡為必然的灰飛煙滅。基於輪迴，生命終結也是生命的開始，猶如「燈可能徹夜通明」，原因是一道火焰消失是另一道火焰的起因（桂紹隆、西德里茨(編撰)《中觀：解讀龍樹菩薩《中論》27道題》，頁326）。簡言之，死亡不一定是傷感、負面。中國《高僧傳》便有收集高僧捨身修行的故事。越南也曾有不少僧人自焚，最廣為人知是釋廣德為抗議南越政府壓迫佛教徒，於1963年公開自焚。

必須強調：這些做法並非主流；唯有靠智慧及慈悲，才可達到諸業已盡，才能涅槃斷絕輪迴，不會再生（頁288、290；注意大乘對涅槃另有看法，參見劉宇光《量論與識論：佛教哲學研究回顧》）。

弱勢權利 不應由多數人決定

美國性別研究學者Judith Butler和法國哲學家Frédéric Worms的對話錄The Livable and the Unlivable提到「不可存活」的生命狀態。後者指出「不可存活」確實存在，它可以是心理、社會及政治狀况（頁16、17）。

Worms以腦已沒有活動的人作比喻，指在這狀態下繼續存活的人，他們的生活受到無間干擾及摧殘，根本就是一種生不如死（頁18）。其分析視點提醒了眾生：每當有照顧者親手殺死自己長期患病之至親的新聞時，我們應思考當事人之前過的是什麼樣的生活。問題不是生活質素高與低，而是究竟有否「存活」（livable）的條件——其中一個重點，正正就是病患的主體（如意願）有否被尊重。

2023年4月及10月都曾有照顧者崩潰的新聞報道，都有聲音要求政府提供更多實質支援。今年3月特區政府推出「支援長者及照顧者先導計劃」；至上周，政府考慮把先導計劃擴展至18區。該計劃主要是由關愛隊識別有需要者，然後幫忙他們申請資源（如輪椅及拐仗）。這類計劃的兩個重點，就是業餘人士加非核心服務——它無提供新或多的支援或服務，根本無法從根本結構改變生不如死的狀况。最實用的支援，就是給予社會「安樂死」的選擇。當然，安樂死合法化須伴隨服務價格管理才有效，才對大眾有裨益。否則，合法化只會淪為上流富有階層省卻飛去安樂死已合法地區的旅費而已。

Worms又指出：生不如死下續活的人，甚至無能力、無空間表達自己的訴求及感覺（頁17）。因此，假設已病入膏肓的人及其照顧者，有資源、時間在一般公眾諮詢甚至投票發聲，是脫離現實、毫不實際。他們見醫生做治療做復健，要花的體力已非常多；暇餘出來的閒暇，都用來休息見朋友家人。將安樂死約化為多數人是否支持，根本就是捉錯用神，是變相欺壓無法使用話語權的少數。

當然，「預設醫療指示」與安樂死並非二揀一的選擇。支持對後者開始做更多深入調研的同時，也可就「預設醫療指示」做更多宣傳教育。2016年一項研究顯示86%受訪者未聽過「預設醫療指示」（2019年食物及衛生局《晚期照顧：有關預設醫療指示和病人在居處離世的立法建議》文件，段4.4）。今年1月，按港大社會科學院統計，仍有75%受訪者未聽過該概念。似乎政府要拿出更大決心，重複重複又重複地加強宣傳才行。否則，立了法無人用，可惜之餘又浪費精力。

誰敢說自己完全明白生不如死及他們的照顧者的感受？我們應該做及可以做的是易地而處，由理性及邏輯出發，為他們設計適用政策。阿彌陀佛。

作者是北京師範大學法學院嚴元浩講席教授

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[趙文宗]