去年審結保險投訴 詮釋爭議增35% 險商指自閉兒須證「自我傷害」 專家不接納終理賠

【明報專訊】保險索償投訴委員會昨公布保險投訴局去年共收到616宗涉及索償的投訴個案，較前年的607宗升約1.5%。去年有354宗涉及索償的個案審結，其中104名投訴人獲得保險公司賠償，涉及賠償額為1212萬港元；單宗得直個案計，最高賠償額為78萬港元。以投訴性質分類計，最多是關乎保單條款詮釋，佔過半數審結個案，且數目按年大增35%。有家長為兒子買危疾保險，其後確診自閉而索償，惟保險公司指要受保人出現自我傷害行為才符合「自閉症」定義，家長投訴後獲賠償約16萬港元。

104投訴人獲賠 最大宗78萬

保險索償投訴委員會主席徐福燊表示，去年投訴局共處理716宗個案，包括616宗新接獲投訴及100宗前年未審結個案。去年審結的354宗索償相關投訴個案中，共有104名投訴人獲保險公司賠償，涉款1212萬元，當中98宗屬雙方和解，4宗投訴人得直而獲賠償，兩宗由委員會建議通融處理。至於不獲賠的個案，原因為表面證據不成立（150宗）、撤銷投訴（60宗）及維持保險公司決定（40宗）。

逾五成投訴涉住院醫療保

結案投訴類別主要涉及保單條款詮釋，佔53%，並較前年的139宗上升35%；其次是關於投保人沒披露事實和不保事項，分別有66宗和62宗（圖1）。保單種類方面，最多為住院／醫療保險（54.5%），其次為人壽／危疾、旅遊保險（圖2）。

險商納核酸檢測 快測被拒

委員之一、香港保險業聯會壽險總會代表李紫蘭解釋，部分審結個案有關新冠肺炎「確診保險」，投訴人以快速測試確認患上新冠肺炎，但不少保單要求以核酸檢測證明；而且近年保險公司推出價格容易負擔的醫保項目，但涵蓋範圍各有不同，令條款詮釋爭議增加。

其中一宗涉及條款詮釋的個案關於「自閉症」定義。投訴人兒子為危疾受保人，兩歲確診患上自閉症，需要接受長期治療。保險公司指受保人的自閉症未出現自我傷害行為，不符合保單條款訂明的「自閉症」定義，拒絕危疾索償申請。

委員會轉交個案至3名名譽顧問，二人認為條款沒有明確界定何謂傷害自己身體的行為，而且評估幼兒自我傷害行為困難及具挑戰性，認為保險公司以缺乏醫療證據為理由而拒賠，亦「可能並不完全符合」保單的自閉症定義。最後雙方和解，保險公司支付約16萬港元危疾賠償。

去年4宗投訴得直的個案賠償額共114萬港元，最高賠償額一宗涉款78萬元。投訴人被診斷患上直腸癌，接受手術及多次放射治療和化療後，向保險公司索賠。保險公司以投訴人投保前有高血壓病史而沒有申報為由拒賠。

委員會調查發現，有關的高血壓病史是單次測量的結果，屬個別事件，沒有具體醫療證據顯示她在投保前已確診高血壓，認為保險公司拒賠的理據薄弱且不充分，裁定投訴人得直，保險公司須支付約78萬港元住院賠償。

主診費遠超市價 險商得直

另外，有投保人接受左側後枕骨開顱手術，住院總開支75萬元，包括58萬元主診醫生費及3萬元麻醉師費，保險公司則指主診醫生費過高，只賠34萬元。

投訴委員會得悉醫管局的私家醫療服務同類超大型手術，相關總費用介乎8.83萬至11.06萬元，故裁定保險公司引用合理及慣常收費條款批出的賠償額合理。